טיפול בפסוריאזיס

הטיפול בפסוריאזיס אינדיווידואלי והוא נקבע בהתאם לגורמים רבים:

חומרת המחלה, מיקומה, גיל החולה ועוד. למרבה המזל, רוב מקרי הפסוריאזיס קלים ומרביתם מטופלים טיפול מקומי במשחות שונות העשויות להביא להטבה. יעילות הטיפול תלויה גם באישיותו של המטופל ובשיתוף הפעולה מצדו, כיוון שהטיפול מחייב שימוש יום-יומי במשחה למשך תקופה ארוכה. בהעדר שיתוף פעולה מצד החולה ובאי מילוי הוראות הטיפול לא ישתפר מצבו ואולי אף יחריף, ותוצאה זו עלולה בטעות להתפרש על ידי החולה כחוסר אפקטיביות של התכשיר שניתן לו. 

• לחץ כאן לצפייה בתמונות פסוריאזיס

תכשירים לטיפול מקומי בפסוריאזיס

בין הטיפולים המקומיים בספחת נמנים תכשירי הזפת למיניהם. Coal Tar, תכשיר המופק מזפת, גורם עיכוב בשגשוג התאים העודף המאפיין פסוריאזיס. תרופה אחרת הגורמת גם היא עיכוב בשגשוג התאים, נקראת אנטרלן. יתרונה בכך, שמורחים אותה רק פעם אחת ביום למשך חצי שעה.

נגזרת סינתטית של ויטמין D, הנקראת קאלציפוטריול (calcipotriol) ובשמה המסחרי דייבונקס (Daivonex), היא משחה מצוינת המביאה לשיפור ניכר הן במצב הקשקשים והן באדמומיות. לקבל תוצאה מקסימלית אפשר לשלב משחת דייבונקס עם משחת קורטיזון בעלת עוצמה בינונית.  ככלל, מומלץ להמעיט ככל האפשר בשימוש במשחות סטרואידיות למניהן, ובוודאי בחזקת שבהן, מחשש מפני תגובת הישנות קשה, כלומר: בזמן הפסקת הטיפול בקורטיזון עלולה להתחולל התפרצות מחודשת של הספחת, וביתר שאת. 

טיפול קרינה (פוטותרפיה)

גם קרינה אקטיבית ממנורות מיוחדות, הפולטות קרני  UVA או  UVB או את שני הסוגים גם יחד, עשויה להקל את הספחת. לעתים משלבים טיפול קרינתי בטיפול בפסוראלן, תרופה הניטלת דרך הפה, ותפקידה להגביר את רגישות העור לקרינת UVA. במילים אחרות: התכשיר מגביר את יעילותה של קרינת UVA בטיפול. השילוב של UVA ופסוראלן, הקרוי PUVA (psoralen+UVA), תופס מקום נכבד בטיפולים בספחת. כיום נפוך הטיפול בקרינת UVB. עצמת הקרינה נקבעת על פי טסט מקדים, ומדי מספר ימים מעלים את משך הקרינה או את עצמתה, ולעתים את שניהם.

טיפול סיסטמי בפסוריאזיס

טיפול סיסטמי הוא טיפול בתרופות דרך הפה או בזריקה לתוך השריר, ולעתים רחוקות אף לתוך הוריד. היתרון בשיטה זו הוא, שהטיפול משפיע על כל אזורי הפסוריאזיס בגוף.

הטיפול הסיסטמי המקובל הוא בתרופה ניאוטיגאזון (Neotigasone), ממשפחת הרטינואידים, שהם נגזרת של ויטמין A. ניאוטיגאזון מנרמל את הקצב המואץ של חלוקת התאים, שכן בספחת עולה קצב ייצור התאים על קצב נשירתם, ועקב כך מצטברים הקשקשים. במנגנון מורכב מאוד גורם הניאוטיגאזון להאטה ניכרת בקצב חלוקת התאים ולנרמול של הקרטיניזציה (ייצור הקרטין), כלומר: קצב חלוקת התאים יחזור לתקנו. הטיפול בניאוטיגאזון עשוי להשפיע לטובה גם במחלות עור אחרות המאופיינות בהפרעה בקצב חלוקת התאים. 

מינון התרופה הוא בין 25 ל - 75 מ"ג ליום, ללא קשר למשקל הגוף. תופעות הלוואי, שהן הפיכות ונעלמות עם הפסקת הטיפול, תלויות במינון: הן קשות יותר, ככול שהמינון גבוה יותר. השכיחות שבהן הן יובש בשפתיים, בפנים ובעור בכללותו. תופעות לוואי נדירות יותר הן כאבי ראש ועלייה בשומני הדם ובאנזימי הכבד, אך לא מדובר בפגיעה בכבד. כל תופעות הלוואי הללו זניחות לעומת השפעתה החיובית של התרופה על העור הנגוע בספחת. 

משך הטיפול משתנה בהתאם לדינמיקה של המחלה, ובמהלכו יש להימנע מחשיפה ממושכת לשמש. לנשים בגיל הפוריות לא מומלץ טיפול בניאוטיגאזון, כיוון שבתוך שלוש שנים מתום הטיפול אסור להן להרות.

בעבר הייתה תרופה זו שמורה רק למקרים קשים של ספחת, שלא הגיבו קודם לכן לטיפולים מקובלים, ואכן כעבור שבועות אחדים חל שיפור ניכר מאוד באותם אנשים שטופלו בניאוטיגאזון. בשנים האחרונות התרחבו יותר האינדיקציות, והטיפול בניאוטיגאזון מומלץ םג במקרים של ספחת בינונית או אפילו קלה עד בינונית, אבל עקשנית.  והעקשניים ביותר, אך יש להיזהר בשימוש בה מחשש פגיעה בכבד.

תרופה נוספת, היעילה מאוד בטיפול בספחת קשה ועקשנית, היא ציקלוספורין (cyclosporin). השימוש בתרופה זו, הניתנת גם לחולים מושתלים, מחייב מעקב רצוף אחר תופעות לוואי מחדש פגיעה בכליות ולחץ הדם. 

טיפול סיסטמי נוסף הוא בסטרואידים, בתרופות מסוג זה יש להיות זהירים מחשש מפני תגובת הישנות קשה המופיעה בדרך כלל בתום הטיפול. הטיפול בקורטיזון דרך הפה או בעירוי לווריד ניתן באריתרודרמיה פסוריאטית קשה ביותר או בספחת מיגולית קשה העלולה לסכן את חיי החולה. 

במקרים מסוימים ניתן טיפול משולב של תכשירים מקומיים, טיפולים סיסטמיים והקרנות גם יחד. 

במקרים עקשניים, המגיבים פחות טוב לטיפול, מומלץ לבדוק אם החולים מטופלים בתרופות אחרות הגורמות להחרפת הספחת, כגון תרופות נגד דיכאון (Lithium) או נגד יתר לחץ דם (Normiten, Deralin).

כיום ישנן תרופות ביולוגיות המתאימות לטיפול בפסוראזיס. 

הטיפול הביולוגי הספציפי- מהווה היום כפתרון ספציפי מדוייק המיועד לא לאזן את החריגה האמורה להתגבר על הכשל או הלא תקין.

הייחודיות של התרופה הביולוגית עשויה להיות במספר אפשרויות:

1. יכולת פעילות ספציפית כנגד מולקולה ספציפית במטרה למנוע כשל מסויים- כמו למשל החלשת פעילות אנזים מסויים ( אנזים זהו חלבון קטן- בדר"כ- המזרז או מעכב תהליכים ביוזימיים שונים).

2. ספציפיות כנגד מולקולה פגומה שנוצרה עקב מוטציה מסויימת.

3. ספציפיות כנגד סוג מסויים של תאים.

4. ספציפיות כנגד סוד מסויים של תאים שהם חורגים בתכונותם מתאים אחרים בעלי אותו מקור.

דוגמה למספר תרופות ביולוגיות המתאימות לטיפול במחלת הפסוריאזיס:

1. Enbrel  - Etanercept - מדובר בעצם בתרופה יחודית ואינה נוגדן אלא רצפטור- קולטן. כידוע לתאים בגופנו ישנם רצפטורים קולטנים שכאשר חלבון פתולוגי או אותו חלבון הנוצר בעודף ספציפי – נקשר לאותו רצפטור מתחילה שרשרת ראקציות ביוכמיות אשר בסופו של תהליך נוצר תהליך דלקתי, או תהליך פתלוגי אחר. יצירת רצפטורים מלאכותיים, המחקים בדיוק את הרצפטורים האמיתיים הקיימים על פני התאים מהווים כמין פעולת הסוואה, ואז אותם חלבונים כמו TNF- מתקשרים לאותם הרצפטורים המלאכותיים וע"י כך נוצר קישור בינהם מצב המנטרל כמותית את רמת ה- TNF, וע"י כך רמתו יורדת ובעקבות כך פעילותו הפתולוגית מופחתת. הטיפול ניתן בהזרקה עורית עצמית 3 חודשים ראשונים פעמיים בשבוע ואח"כ אחת לשבוע.

כל מזרק מכיל 50 מ"ג.

2-3.  Humira – Adalimumab ו – Remicade - Infliximab – שתי תרופות , האחת  (Humira) מבוססת על נוגדנים אנושיים והשנייה (Remicade) על נוגדן כימרי שהונדס במעבדה, המעכבים את החלבון TNF שמהווה גורם מרכזי במנגנון הדלקת והתגובה האוטואימונית. הנוגדן נקשר לחלבון ה-TNF , מונע את היקשרותו לקולטן שלו, ובכך מעכב את התהליך הדלקתי וההרס לרקמה שבא בעקבותיו.

התרופה ניתנת בהזרקה תת עורית עצמית אחת לשבועיים.

היומירה HUMIRA ניתנת במינון הבא:

בזמן 0- 2 זריקות של 40 מ"ג כל אחת וכעבור שבוע שוב מזרק אחד של 40 מ"ג ואח"כ אחת לשבועיים.

הרמיקיוד- Remicade - ניתן דרך עירוי לוריד במינון של 5 מ"ג לק"ג אחת לחודשיים.

4. Stelara - Ustekinumab – נוגדן שנקשר לציטוקינים אינטרלוקין 12 ואינטרלוקין 23. ציטוקינים אלה לוקחים חלק בגיוס תאי דלקת ותאים של מערכת החיסון, שאחראיים על שפעול התהליך החיסוני והדלקת שגורמת לתסמיני המחלה. היא מאושרת לשימוש לחולי פלאק פסוריאזיס בדרגה בינונית עד קשה שניסו קווי טיפול נוספים ולא הגיבו אליהם.  התרופה ניתנת לרוב בצורה תת עורית. מרווחי הזמן בהזרקות כאן ניתנים תחילה וכעבור 4 שבועות זריקה שניה, ולאחר מכן זריקה כל 12 שבועות. המינון במקרה זה ניתן בהתאם למשקל הגוף, באם המטופל שוקל יותר מ 100 ק"ג אזי יקבל 2 מזרקים של 45 מ"ג, ובמידה והוא שוקל פחות מ 100 ק"ג יקבל מזרק אחד של 45 מ"ג. 

5. Otezla – Apremilast – מעכב של האנזים phosphodiesterase 4, שהוא אחד מאנזימי המפתח בתהליך הדלקתי – הוא מעודד ייצור של חלבונים יוצרי ומתווכי דלקת, ומעודד הפחתה של חלבונים עוצרי דלקת. התרופה בעצם מעכבת את האנזים, ובכך בולמת את התהליך הדלקתי ומפחיתה ייצור של חומרים מעודדי דלקת. 

התרופה ניתנת כטבליות שצריך ליטול דרך הפה.מתחילים מערכה התחלתית (starter pack)שבתוכה יש 4 כדורים של 10 מיליגרם , 4 כדורים של 20 מיליגרם ותשעה עשר כדורים של 30 מיליגרם. נוטלים התרופה פעמיים ביום ובכל יום מוסיפים 10 מיליגרם עד שמגיעים בהדרגה ל-30 מיליגרם פעמיים ביום , ואז עוברים לערכה הרגילה הכוללת כדורים של 30 מיליגרם.

פירוט המינונים:

יום 1 – בבוקר כדור  10 מיליגרם

יום 2 – בבוקר כדור 10 מיליגרם , בערב כדור 10 מיליגרם

יום 3 – בבוקר כדור 10 מיליגרם , בערב כדור 20 מיליגרם

יום 4 – בבוקר כדור 20 מיליגרם , בערב כדור 20 מיליגרם

יום 5 – בבוקר כדור 20 מיליגרם , בערב כדור 30 מיליגרם

יום 6 – בבוקר כדור 30 מיליגרם , בערב כדור 30 מיליגרם.

מכאן ואילך עוברים למינון קבוע של כדור בבוקר 30 מיליגרם וכדור בערב 30 מיליגרם.

6. Cosentyx - Secukinumab - תרופה ביולוגיות אלו נקשרות לחלבון (ציטוקין) הקרוי IL17A, המיוצר ברובו ע"י תאי מערכת החיסון מסוג Th17, ועל ידי כך מונעות את שרשרת הראקציות התוך תאיות הגורמות בסופו של תהליך לייצור מוגבר של TNF, שהוא כאמור גורם משמעותי בתהליך הדלקת הגורם להחרפת המחלה והסימפטומים. 

התרופה ניתנת בהזרקה תת עורית בתדירות שנקבעת ע"י הרופא המטפל. 

המזרקים מגיעים במינון של 150 מ"ג.

5 שבועות ראשונים מזריקים 2 מזרקים בכל פעם (300 מ"ג אחת לשבוע- למשך 5 שבועות) ולאחר מכן 300 מ"ג אחת לחודש.

7. Taltz-  Ixekizumab  – תרופה ביולוגית זו נקשרת לחלבון (ציטוקין) הקרוי IL17A. נמצא שאינטרלאקין A17 נמצא בריכוז גבוה בחולי פסוריאזיס, וניטרול חלבון (ציטוקין) זה מביא לשיפור משמעותי במחלת הפסוריאזיס.

כל מזרק מכיל 80 מ"ג של TALTZ- תחילה מזריקים 160 מ"ג (שני מזרקים) 

ולאחר מכן כל שבועיים 80 מ"ג.

וכעבור 12 שבועות אחת לחודש 80 מ"ג.

8. Tremfya – Guselkumab – מאושרת לשימוש עבור פלאק פסוריאזיס. הוא נוגדן מונוקלונלי שמעכב את אינטרלוקין-23, חלבון משמעותי המשתתף בתגובה החיסוניות העצמית במחלקת הפסוריאזיס. אינטרלוקין-23 משתתף בגיוס של תאי מערכת החיסון, להם תפקיד מפתח בהתפתחות המחלה. הוא בעצם מונע מהחלבון להיקשר לקולטן ולשפעל את התגובה החיסונית, ובכך מקטין את עוצמת תסמיני המחלה. הטיפול ניתן כהזרקה עצמית תת עורית, שתי זריקות, כל מזרק 100 מ"ג, בהפרש של 4 שבועות ואז טיפול אחזקה אחת לשמונה שבועות בהתאם לתגובה.

כתמים לבנים בציפורניים - ממה הם נוצרים?